《伤寒论》第25条条文
原文：
“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”
历代医家解读:
一、成无己（《注解伤寒论》）
1. 大汗出而脉洪大：成氏认为，服桂枝汤后大汗出，脉洪大并非阳明热盛，而是太阳表邪未解、正气抗邪外出的表现。
因桂枝汤本为调和营卫之剂，若汗后表邪未尽，仍当续用桂枝汤解肌发表。
2. 形似疟，一日再发：此为太阳病汗后余邪未尽，邪气与正气相争，但病势较缓。
桂枝二麻黄一汤轻发其汗，调和营卫，微散余邪。
总结：强调“表证仍在”，大汗后不可误认为阳明病，需以脉证结合判断病位。
二、柯琴（《伤寒来苏集》）
1. 大汗出脉洪大：柯琴指出，大汗出后脉洪大，若未见大热、烦躁等阳明证，仍属太阳表虚，需继续用桂枝汤调和营卫。
脉洪大是阳气浮越于外，非邪入阳明。
2. 形似疟：汗后表邪未净，但邪势已衰，故发为“一日再发”。
桂枝二麻黄一汤调和营卫、微开腠理，其方药比例体现“轻发汗”原则。
总结：重视辨证，“脉洪大”需结合其他症状排除阳明病，强调太阳表证的特殊性。
三、尤怡（《伤寒贯珠集》）
1. 大汗后脉洪大：尤怡认为，大汗虽出，但表邪未解，营卫未和，故脉洪大。
此时不可因大汗而改弦更张，仍当以桂枝汤调和营卫，使邪去正安。
2. 形似疟：此因汗后余邪未净，邪气与正气相争于表，但病势较轻。
桂枝二麻黄一汤调和营卫为主，稍佐麻黄以散余邪。
总结：强调“调和营卫”为太阳病治疗核心，余邪需轻剂缓图。
四、黄元御（《伤寒悬解》）
1. 大汗出脉洪大：黄氏从气化角度分析，大汗后脉洪大为卫阳外浮，表邪未解，营卫不谐，故仍用桂枝汤调和营卫，使卫阳内敛。
2. 形似疟：汗后余邪郁于肌表，营卫交争，但邪气已微。
桂枝二麻黄一汤以桂枝汤调和营卫，稍用麻黄宣通表闭，体现“轻可去实”之法。
总结：结合气机升降，强调卫阳外浮与营卫不和的病机关系。
五、刘渡舟（《伤寒论诠解》）
1. 大汗后脉洪大：刘渡舟指出，服桂枝汤后大汗出，若表证仍在，脉虽洪大但无阳明里热（如口渴、烦躁），说明病仍在太阳，仍用桂枝汤。
此为“有是证用是药”的辨证精髓。
2. 形似疟：汗后表邪未尽，但邪气已弱，故发为间歇性寒热。
桂枝二麻黄一汤调和营卫为主，稍用麻黄宣散余邪，避免过汗伤正。
总结：强调临床辨证需抓主证，不可被“大汗”“脉洪大”表象迷惑。
六、胡希恕（《胡希恕伤寒论讲座》）
1. 大汗后脉洪大：胡希恕认为，服桂枝汤后大汗出，若表证未解（如恶风、头痛），脉洪大是津液外越之象，仍属太阳表虚证，故续用桂枝汤。若见阳明里热（如口渴、烦躁），则当用白虎汤。
2. 形似疟：汗后余邪未净，但邪轻势缓，故寒热一日再发。
桂枝二麻黄一汤以调和营卫为主，轻用麻黄开表，体现“方证对应”原则。
总结：突出“方证对应”思想，强调症状鉴别与方药精准匹配。
综合分析与总结
1. 病机核心：
大汗后脉洪大：表邪未解，营卫不调，非阳明热盛。
形似疟：余邪郁表，正气抗邪，但邪势已微。
2. 辨证要点：
桂枝汤续用：表证仍在（恶风、头痛），无阳明里热。
桂枝二麻黄一汤：表邪未尽，寒热一日再发，需轻剂调和。
3. 各家共性：
均强调“表证未解”为关键，大汗不可误认为阳明病或过汗亡阳。
桂枝二麻黄一汤体现“轻发汗”原则，适用于邪微正复之证。
4. 临床启示：
辨证需结合整体症状，不可单凭一脉一症定论。
汗后病情变化复杂，需动态调整治法，轻剂缓图以护正气。
一、条文直解
1. 六经定位
病位：太阳病误治或过汗后，表证未解，邪气传变（表郁轻证，营卫交争）。
病机：
大汗伤津：过汗致津液外泄，表邪未去，反致营卫失调（如洪水冲堤，水去堤损）。
表郁不解：邪气郁于肌表，正邪交争反复（如炭火时燃时熄，寒热交替）。
核心脉证：
大汗后脉洪大：看似阳明热盛，实则卫阳浮越，表证仍在（如火焰外扬，内无真热）。
形似疟状：寒热一日再发，表邪轻微，正气抗邪（如两军小规模交锋）。 二、圆运动解析
气机周流模型
左升受阻：
太阳经气郁滞→厥阴风木升发不畅（如春寒锁阳，嫩芽难舒）。
右降失衡：
大汗后津亏→阳明燥金失润（如旱地无泉，燥气内生）。
中轴虚损：
太阴湿土津液耗伤→生化不足（如土壤干裂，草木萎黄）。
能量失衡图示： 过汗伤津 → 卫阳浮越（如烛火外焰炽烈） ↓ 表邪残留 → 寒热如疟（如炭火时燃时熄） ↓ 桂枝汤调和营卫（如细雨润燥） 或 桂枝二麻黄一汤微汗透邪（如凿孔泄热） 三、李可学术思想点睛
1. 固护津液法
大汗脉洪大：
桂枝汤中加天花粉30g、玉竹15g（仿栝楼桂枝汤意），生津润燥（如引泉灌田，焦土得润）。
防阳随汗脱：
若脉洪大按之无力，加附子15g（仿桂枝加附子汤），固护少阴（如灯添油，火不灭）。 2. 截断表郁传变
寒热如疟：
早用桂枝二麻黄一汤，加柴胡12g、黄芩9g（枢转少阳），防邪入半表半里（如预筑藩篱，阻敌深入）。 四、药解本经（《神农本草经》）
1. 桂枝
《本经》：“主上气咳逆，利关节”—通阳解肌，重启气机（如春风化冻）。
配伍意义：与芍药调和营卫，刚柔相济（如阴阳双鱼，旋转不息）。 2. 麻黄
《本经》：“主中风伤寒头痛”—轻开腠理，透邪外出（如钥匙启锁，玄府得通）。
减量之理：表郁轻证，需微汗而非峻汗（如细雨润物，非暴雨倾盆）。 3. 芍药
《本经》：“除血痹，破坚积”—酸敛营阴，防过汗伤津（如闸门束水，防其横流）。 五、临床体悟
1. 方证辨识要点
续用桂枝汤证：
大汗后仍恶风、脉洪大但重按无力（浮大中空如葱管）。
无阳明里热（无口渴、烦躁、便秘）。
桂枝二麻黄一汤证：
寒热如疟（一日发作两次）、无汗或汗出不彻、皮肤瘙痒。
舌淡红苔薄白，脉浮略紧（如弓弦轻拉）。 2. 现代拓展应用
反复低热（功能性发热）：
桂枝二麻黄一汤合青蒿15g、白薇10g，透热除烦（如清风徐来，郁热自散）。
慢性荨麻疹（风寒型）：
加荆芥10g、防风10g，祛风止痒（如风熄浪平，疹消痒止）。 3. 用药关键
麻黄用量：
表郁轻者麻黄用3-6g（如微风拂面），避免过汗伤正。
大汗后调理：
用桂枝汤加粳米30g（仿白虎加人参汤意），益气生津（如甘霖润焦土）。 六、传承创新启示
1. 经方叠用模式
津伤化热：
合竹叶石膏汤（竹叶15g、石膏30g），清热生津（如雨露均沾，燥热两解）。
兼湿邪困表：
加苍术15g、薏苡仁30g，化湿透邪（如疏浚河道，水去热孤）。
结语
此条揭示“过汗伤津”与“表郁不解”之变局，立“因势利导”之法。
李可“扶正透邪”思想在此升华—大汗脉洪非独热盛，实乃津伤阳浮；
寒热如疟非邪盛，乃正邪相持之兆！
学者当悟：
“脉洪大”：需辨其虚实，浮大无根者，仍属太阳；
“一日再发”：是正气蓄力抗邪之机，微汗即解，不可强攻。
临证能握此机，则如庖丁解牛，游刃有余，仲景“观其脉证，知犯何逆”之奥义，尽显其中！
林佳明，主任医师
来自广西钦州的小医师。
2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》，算是对自己学习中医25年的一个小结。
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。
瑞和网-全国股票配资公司-短线配资炒股-配资炒股平台入配资提示：文章来自网络，不代表本站观点。
