《伤寒论》第20条条文
原文：
“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”
一、条文直解
1. 六经定位（六经辨证）
病位：太阳病误治后，少阴阳虚兼表证未解（表里同病，阳虚为本）。
病机：
过汗伤阳：发汗过度，卫阳外泄，少阴真阳受损（如城门失守，卫兵溃散）。
阳虚不固：阳气不能固摄津液，导致汗漏、小便难（如堤坝决口，水液失控）。
筋脉失温：阳虚不能温煦四肢，筋脉挛急（如寒冬冰封，草木僵直）。
辨证要点：
主证：汗出不止、恶风加重、四肢拘急。
兼证：小便量少（津液外泄，化源不足）、舌淡润苔白滑、脉浮虚或沉弱。
二、圆运动解析
气机周流模型
左升无力：
少阴阳虚→厥阴风木升发失源→筋脉失养（如枯木无根，枝叶萎软）。
右降失调：
阳虚不能蒸腾津液→膀胱气化失职（如锅炉无火，水汽不升）。
中轴崩溃：
太阴湿土失于温煦→水液代谢紊乱（如大地冰封，江河凝滞）。
能量失衡图示：
过汗伤阳 → 少阴火衰（如烛火将熄）
↓
卫阳不固 → 汗漏不止（如城门洞开）
↓
津液耗散 → 小便难、四肢挛急（如旱地禾苗，茎叶蜷曲）
三、李可学术思想点睛
1. 扶阳固脱法
附子重用：
少阴阳虚重者，附子用量可至30-60g（先煎1小时），破阴回阳（如烈日融冰，寒散阳复）。
固摄津液：
加龙骨30g、牡蛎30g，敛汗固脱（如修补堤坝，堵漏止溃）。
2. 截断传变
见“汗漏不止”：
早用桂枝加附子汤，防亡阳厥逆（如及时扑灭火星，免成燎原之势）。
四、药解本经（《神农本草经》）
1. 桂枝
《本经》：“主上气咳逆，利关节”—通阳解肌，如春风化冻，重启气机。
配伍意义：与附子共奏温阳固表之效，如薪火相济，阳气得复。
2. 附子
《本经》：“主风寒咳逆邪气，温中”—大热回阳，如烈日破阴，驱逐寒凝。
现代药理：强心升压，改善微循环（附子碱兴奋β受体）。
3. 芍药
《本经》：“除血痹，破坚积”—酸敛营阴，与桂枝刚柔相济，如闸门调控水流。
4. 生姜、大枣、甘草
调和营卫：生姜助卫阳外达，大枣滋营阴内守，甘草调和诸药（如鼎之三足，稳固中焦）。
五、临床体悟
1. 鉴别要点
与白虎加人参汤证鉴别：
同见汗出、口渴，但白虎汤证为热盛津伤，见高热、烦渴、脉洪大（如烈火烹油）。
与真武汤证鉴别：
同属阳虚水停，但真武汤以水肿、心悸为主（如水泛舟沉）。
2. 现代拓展应用
术后虚汗不止：
桂枝加附子汤合玉屏风散（黄芪60g、白术15g），固表止汗。
更年期潮汗伴畏寒：
加仙灵脾15g、巴戟天12g，温补冲任（如暖炉温房，寒湿自散）。
3. 用药关键
附子煎法：
先煎30-60分钟去麻味，口尝无麻辣感为度（如炼剑去杂质，留其精华）。
汗出程度：
若汗出如油、肢冷脉微，需急用四逆汤（附子60g、干姜30g），回阳救逆。
六、传承创新启示
1. 经方叠用模式
阳虚水停：
合五苓散（桂枝、茯苓、猪苓），温阳化气行水（如日照江河，冰融水流）。
兼血瘀：加当归15g、川芎10g，养血通络（如春风解冻，河道疏通）。
2. 形质-气化关联
阳虚汗漏：
微观对应自主神经功能紊乱（交感神经抑制），附子可调节体温中枢，恢复稳态。
结语
此条揭示“过汗亡阳”之危局，立“温阳固表”之法门。
李可“扶阳为纲”思想在此彰显—附子非独回阳，实为重建人体气化之枢纽！
学者当悟： 漏汗不止”非独表虚，实乃少阴根蒂动摇；
“桂枝加附子”：一表一里，如日月同辉，共复阴阳平衡。
临证能握此机，则虽危殆之候，亦可挽狂澜于既倒，仲景“保胃气，存津液”之旨，尽在方中！
林佳明，主任医师
来自广西钦州的小医师。
2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》，算是对自己学习中医25年的一个小结。
崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。
擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。
形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两天。
2025年开启，我与利城，衷锐致力于用中医底层逻辑构建中医体系，剖析案例，方药。
在教学中成长，在教学中学习，用教学记录自己的中医之路。
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